источник: Научный сетевой журнал "Медицинская психология в России"

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Лас Е.А. (Москва)

Лас Екатерина Андреевна
– младший научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра Психического Здоровья РАМН, Москва.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Аннотация. Данная статья представляет собой обзор современных отечественных и зарубежных клинико-психологических исследований в области изучения ревматоидного артрита. Первая часть обзора посвящена этиопатогенезу ревматоидного артрита как психосоматического заболевания и влиянию психологических факторов на течение ревматоидного артрита. Во второй части обзора рассматриваются аспекты внутренней картины болезни при ревматоидном артрите, которые оказывают влияние на качество жизни и комплаэнтность больного.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, психосоматическое заболевание, внутренняя картина болезни.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.


Введение. Характеристика РА. РА как психосоматическое заболевание.
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, постоянными симптомами которого являются постоянные мучительные боли, деформация, деструкция и нарушение функции пораженных суставов (Андрианова И.А., 2007), что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов (Амирджанова В.Н., 2008) и приводят к их социальной дезадаптации (Андрианова И.А., 2006). Непредсказуемость и изменчивость течения РА заставляет ревматологов признавать этиологию этого заболевания неизвестной или гипотетической (Lee D.M., 2001). Исследователями традиционно обсуждаются два аспекта РА – психосоматический (в аспекте этиопатогенеза) и соматопсихический (в аспекте последствий и осложнений РА) (Pieringer W., 1978), однако в последние годы возрастает осознание многофакторной природы заболевания, и появляются сложные междисциплинарные исследования, в которых сотрудничают различные специалисты (Young L.D., 1992).
1. Психологические механизмы симптомообразования при РА. Исследования психологических факторов в возникновении и течении РА.
Основываясь на клинических наблюдениях, исследователи-психоаналитики высказали предположение о том, что психологические черты, специфические для больных РА, могут быть причиной заболевания РА или его экзацербаций (Alexander F., 1968; McFarlance A.C., 1987). В 1935 г. была сделана первая попытка описания специфической «ревматоидной» личности (Dunbar F., 1935). Считалось, что такой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокая требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, повышенная потребность в физической работе. Содержание бессознательного конфликта больных РА сводится к попыткам удержать сильные враждебные бессознательные импульсы, к страху выразить враждебность или агрессивно действовать, что приводит к эмоциональной ригидности и неспособности проявлять чувство злости, это стимулирует возникновение трудностей в общении со значимыми близкими людьми (Alexander F.,1950).
Отмечались и тенденции к продолжению больными активности, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах, их сдержанность, стремление к совершенству как результат неспособности выразить гнев и вызов; низкая самооценка и чувство социальной несостоятельности (некомпетентности), беспомощности («артритная» беспомощность); алекситимия в виде ограничения спонтанного проявления эмоций в конфликтных ситуациях (особенно злости, ярости и гнева), подавление, сдерживание и контролирование чувств; компульсивность, склонность женщин с РА к мужскому протесту (подавлению своей тенденции к мягкости усилением моторной напряжённости и мышечными действиями), сближающаяся с поведением типа А (Moos R.H., 1964; Gardiner B.M., 1980, Kiviniemi P., 1977; Levitan H.L., 1981; Poulsen A., 1991).
Имеется точка зрения, согласно которой противоречивость описания пациентов с РА связано с тем, что для них характерна психологическая динамика от усиления к ослаблению гиперкомпенсаторных защит, и констелляция наблюдаемых черт исходит из одного и того же психодинамического конфликта (Кочюнас Р., 1983).
Однако, исследования, изучающие гипотезу специфической артритной личности, не смогли выявить постоянный тип преморбидной личности. Это предполагало гипотезу, что больные РА имеют определенные неспецифические личностные черты, которые и делают их уязвимыми к болезни, такие, как повышенный нейротизм, тревожность, психическая неустойчивость (Губачев Ю.М., 1981; Rogers M.P., 1982) или черты, присущие любой другой психосоматической личности (Engel G.L., 1955; Polley H.F., 1970).
Arnott (Arnott W.M., 1954) писал относительно психологических факторов в развитии РА, что данная гипотеза не имеет какой-либо достоверной научной базы. Сомнения, высказанные еще в 1954 году, прежде всего, о первопричинах болезни остаются и до настоящего времени (Brown S.C., 2002).
Имеют место также психосоматические исследования, в которых не ставится задача ответить на вопрос об этиопатогенезе ревматоидного артрита как психосоматического заболевания, однако осуществляется попытка проследить взаимосвязи и выявить возможные психологические и психосоциальные факторы, могущие вносить вклад в течение РА. В исследовании Kirmayer L.J. выявлены особенности эмоциональной регуляции женщин с РА: для них характерно отсутствие способности выражения эмоций, скованность внутренней эмоциональной жизни, своеобразная статическая тревожность (Kirmayer L.J., 1996).
Поскольку течение РА моделируется не только биомедицинскими, но также поведенческими и социальными факторами (Summers M.N., 1988), то фокус исследований со временем передвинулся на определение психологических переменных, которые оказывают влияние на клиническое течение и на симптомы РА (Young L.D., 1992), в частности, на уязвимость к стрессу.
Нарушенная система физиологического стрессового ответа – один из важных патогенетических факторов PA (Prete С., 2001) и наиболее часто упоминаемая больными причина обострения их заболевания (Affleck G., 1987). Некоторые исследователи считают, что психологические стрессовые факторы и некоторые личностные особенности могут способствовать как наступлению, так и обострениям заболевания (Baker G.H., 1982; Latman N.S., 1996; Marcenaro M. et al, 1999).
Другой ряд работ в области стресса при РА подчеркивает патогенное значение блокированной экспрессии аффекта (Volhardt B.R., 1989). Меньшая экспрессия чувств у больных РА ассоциировалась с высокой частотой госпитализаций (M. Scharloo, 1999). В исследованиях алекситимии (трудности в вербальной экспрессии эмоций) как фактора, влияющего на симптомообразование при РА называются разные данные о распространенности алекситимии в популяции больных РА – от 27,5% (A. Fernandez, 1989) до 66% высокоалекситимичных субьектов (Ананьев В.А., 2003). Алекситимический конструкт связывает восприимчивость к заболеваниям с продолжительными состояниями эмоционального возбуждения, но, скорее, подчеркивая не интрапсихические конфликты – генераторы эмоционального возбуждения, а дефицит в когнитивной обработке эмоций, которые остаются недифференцированными и плохо регулируются (Taylor G.J., 1991). Пациентки, страдающие РА, значимо чаще здоровых отмечают трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, а их мышление направлено, скорее, на конкретные детали происходящего, обыденно и экстернально ориентировано (Кремлёва О.В., 2006). Клинические наблюдения, полученные в процессе психотерапии больных РА, указывают на значительные затруднения этих пациентов при визуализации представлений, а также обедненность сновидений и воображения в целом (Кремлёва О.В., 2006).
Особое место занимают комплексные психонейроиммунологические исследования роли стресса в механизме этиопатогенеза РА. Начиная с 90-х появляются исследования, связывающие иммунные процессы с психологическими факторами, в особенности открытие прямых путей между иммунной, эндокринной и нервной тканями (Ader R., 1990; Daruna G.H., 1990, Kjeldsen-Kragh J., 1996), теории, интегрирующие психосоматические связи от клеток нервной системы до гуморальных систем (Ader R., 2000; Weiner H., 1981), поспособствовали возобновлению интереса к психогенной этиологии РА (Ananth J., 1989; MacFarlance A.C., 1990; Young L.D., 1992), что поддерживается данными о взаимосвязи нервной системы и патофизиологии при РА (Kjeldsen-Kragh J., 1996), в частности, роли нейропептидов в патофизиологии РА и доказательства нейроэндокринной модуляции экспрессии болезни при РА (O'Connor T.M., 2000; Hirano D., 2001). Во время стресса энкефалины модулируют воздействие стероидных гормонов на иммунную систему, а синтез соединительной ткани и коллагена модулируются несколькими гормонами, выделение которых регулируется эмоциональной системой (Кискер К.П., 1999). Эти факты позволяют выстроить связь психического стресса с нарушением в функционировании эндокринной системы, иммунных процессов при РА (Сигидин Я.А., 1990).
В рамках этих исследований предполагается, что под обобщающим диагнозом ревматоидный артрит скрываются гетерогенные формы заболевания, в том числе и психосоматически разные формы РА. Так, Vollhardt B.R. и соавторы (1986) среди пациентов с РА выделили 3 подгруппы: подгруппа с серопозитивным ревматоидным фактором, серонегативная подгруппа и смешанная подгруппа с неревматическим артритом. Оказалось, что подгруппа с серопозитивным ревматоидным артритом продемонстрировала наиболее приближенные к норме психометрические данные.
Таким образом, в настоящее время нет четкого мнения о том, является ли РА психосоматическим заболеванием в классическом смысле этого понятия. Одни авторы (Alexander F., 1950) относят РА к психосоматическим заболеваниям, наряду с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, язвенным колитом, пептической язвой, нейродермитом и тиреотоксикозом; другие (Ruger U., 1994) предполагают, что психологические факторы играют определенную роль в развитии РА, не относя это заболевание к психосоматической патологии в строгом смысле этого термина. Есть авторы, которые рассматривают некоторые случаи РА как вариант соматизированных депрессий (Мосолов С.Н., 1999).
2. РА как источник психосоциальной дезадаптации: от снижения качества жизни до психопатологических последствий.
Иным важным психологическим аспектом изучения РА является формирование внутренней картины болезни, реакции личности на болезнь, способы совладания и используемые копинги, которые неизбежно влияют на качество жизни больного. Значительной проблемой при РА становится ухудшение качества жизни пациентов из-за болей, скованности и деформации суставов с утратой профессиональных навыков и ограничением самообслуживания (Савельева M.И., 1995).
В работах Коршунова Н.И. и соавторов (Коршунов Н.И., 1979, Коршунов Н.И., 1985; Зайцева Т.В., Багирова Г.Г., 2000) показано, что качество жизни (КЖ) при РА существенно зависит как от биологических факторов – интенсивности боли, степени нарушения: функции опорно-двигательного аппарата, стадии болезни, так и факторов социальных – уровня образования и социального положения. КЖ больных с тяжелым течением РА было достоверно ниже, чем у больных с легким и среднетяжелым течением РА.
Исследователи отмечают взаимонаправленное влияние выраженности болевых ощущений и эмоционально-личностных особенностей при РА. Особо отметим данные о том, что интенсивный болевой синдром связан не только с интенсивностью воспалительного процесса или выраженностью структурных изменений (Савельева М.И., 1995). Уровень субъективного восприятия боли у больных РА определяется в большей степени не особенностями течения заболевания, а психологическими факторами (со снижением стрессоустойчивости, ростом уровня раздражительности, импульсивности, эмоциональной напряженности) (Крыжановская Н.С., 2000). V.G. Sinclair в качестве психологических предикторов таких болей выделил пессимизм, пассивное болевое поведение и состояние беспомощности из-за артрита (Sinclair V.G., 2001).
Более того, отмечается наличие вторичной выгоды от хронического заболевания. Пациенты с болевым синдромом не умеют отстаивать свои потребности, избегают таких ситуаций и используют свои симптомы для привлечения внимания и заботы окружающих, а также (прикрывая враждебность) – для того, чтобы заставить близких испытывать вину (Blackwell B., 1989).
РА связан со многими негативными жизненными изменениями, включая неопределенность течения заболевания и причин обострений. Данный фактор является непредсказуемым, пациент не в состоянии как-либо контролировать его, что поддерживает у некоторых пациентов с РА чувство потери контроля. L.A. Bradley предполагает, что модель наученной беспомощности является уместной и в контексте РА (Bradley L.A., 1985). Наученная беспомощность («learned helplessness») относится к убеждению пациента в том, что невозможно эффективное разрешение ситуации в смысле устранения или уменьшения источника стресса. В работах доказывается, что уровень артритной беспомощности обратно коррелирует с комплаэнтностью пациентов (Stein M.J., 1988; Young L.D., 1992).
Наиболее часто используемыми больными РА копинг-стратегиями называют оптимистические и конфронтационные (Mahat G., 1997), пассивные, стратегии преуменьшения стрессовой ситуации, больший самоконтроль и меньший контроль ситуации (V. Gunther, 1991), а наиболее редкими – проблемно-сфокусированные (Morgan С., 1987). Более пассивный копинг сочетался с большей функциональной недостаточностью; копинг посредством поиска социальной поддержки был значимо связан с лучшим функционированием в болезни (Scharloo M., 1999). В то же время, с артритной болью коррелировали артритная беспомощность, когнитивные искажения (катастрофизация боли), копинг-механизмы с упрощенной переработкой информации, повышенное отрицание и ипохондрия, щадящее ограничение привычного режима, стойкие нарушения сна (Крыжановская Н.С., 2000; Affleck G., 1999; Macejova Z., 1999; Shifren K., 1999; Цивилько М.А., 1990; Keefe F.J., 1989; Lankveld W. van, 2000).
Хроническое и тяжелое течение РА и ранняя потеря трудоспособности у больных является причиной проявления психопатологических проблем (Коршунов Н.И., 1997, Мосолов С.Н., 1999, Савельева М.И., 1995, Крыжановская Н.С., 1998). При сопоставлении психологических параметров пациентов с РА, имевших различную данность заболевания, удалось выяснить, что существенные различия в личностных характеристиках больных с начальными проявлениями РА и здоровых лиц, как правило, отсутствуют, а прогрессирование симптомов заболевания приводит к появлению психопатологических симптомов (Crown J.M. et al., 1973). У больных РА с помощью Визуально-Аналоговой Шкалы установлены значимые корреляции между выраженностью депрессивных изменений и числом болезненных суставов, а также между выраженностью депрессивных изменений и суставной болью. Частота тревожных реакций растет при увеличении утренней скованности, числа припухших и болезненных суставов; выраженности суставной боли (Симонова Я.О., 2009).
Имеются данные о том, что с возрастанием рентгенологической стадии РА показатели депрессии достоверно увеличиваются, а выраженность тревоги, наоборот, ослабевает. Рост длительности заболевания сопровождался достоверным увеличением средних значений показателей астении и депрессии. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями астении, депрессии и длительностью заболевания (Грехов Р.А., 2010).
По мере прогрессирования заболевания, на смену адекватным механизмам психологической адаптации (реалистическое отношение к себе и своему заболеванию), которые отмечаются при I степени функциональной недостаточности, приходят менее адекватные: стремление привлечь внимание окружающих к своим проблемам (Крыжановская Н.С., 1998). Характер и динамика этих изменений говорят о необходимости своевременного проведения психотерапии, что позволит улучшить функциональную способность больных, тем самым повышая их качество жизни (Rimon P.A., 1974).
Особенности комплаенса пациентов с РА обуславливаются ориентацией на внутренние критерии оценки действительности, неудовлетворенностью, враждебным отношением к окружающим, неверием в успех. Больные часто испытывают неудовлетворенность проводимым лечением, могут прекратить его в тех случаях, когда врач воспринимается как недостаточно внимательный. Эти качества, наличие собственной концепции заболевания и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняют терапию (Симонова Я.О., 2009; Савельева М.И., 1994).
Согласно исследованиям на основе теста, выявляющего тип отношения к болезни, «ЛОБИ», больные РА с адекватными типами реагирования на болезнь, особенно гармоническим и эргопатическим, более реалистичны и склонны к сотрудничеству с врачом, а сенсибилизированное отношение к болезни при РА (сенситивный, эгоцентрический, парананойяльный и дисфорический типы) сопровождалось дезадаптивным и манипулятивным поведением, нарушением социального функционирования, паранойяльными концепциями причин заболевания, что, несомненно, затрудняло контакт врача с больным и лечение (Вуколова Н.В., 1997; Коршунов Н.И., 1988; Савельева М.И., 1994).
Часто при оценке клинико-психологических последствий РА не учитывается, каковы личностные особенности человека, заболевающего РА, хотя на протяжении многих десятилетий постулируются особые личностные черты этих пациентов, влияющие на течение болезни. Как отмечает Речкина, жалобы пациентов и субъективное описание своего состояния становятся частью их анамнеза и клинической картины (Речкина Е.В., 2006).
Заключение. Комплексный подход к реабилитации пациентов с РА с учётом их личностных особенностей.
Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России (под ред. Насонова Е.Л., 2005), в лечении РА следует использовать междисциплинарный подход, основанный на применении фармакологических и нефармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (в том числе психологов) (Vliet Vlieland T.P., 1997). Walker и соавторы (Walker J.S., 2004) отмечают, что в практической медицине имеется противоречие, заключающееся в декларациях и реалиях: клиницисты придерживаются в основном биомедицинской модели, хотя и признают важность психосоциальных факторов, но на практике их игнорируют.
Таким образом, психологические факторы вносят свой вклад в течение РА согласно подавляющему большинству исследователей в этой области. По-прежнему не угасает интерес к исследованию личностных особенностей пациентов с РА, исследованию соотношения болезни и характера. Среди отечественных исследований преобладают научные работы врачей-интернистов или врачей-психиатров, в которых психологические шкалы используются как дополнительные. Учение о внутренней картине болезни, развитое отечественными клиницистами, психологами и нейрофизиологами (Лурия Р.А., 1977, Николаева В.В., 1987, Смирнов В.М., 1983) является серьезной теоретической базой для обоснования комплексного подхода к реабилитации пациентов с РА с включением методов психического воздействия.